MS und Kinderwunsch

MS und Kinderwunsch

Register DMSKW

Kinderwunsch

Allgemeine Informationen

  • a. Fruchtbarkeit

    BefruchtungDie Fruchtbarkeit (Fertilität) von Männern und Frauen mit MS ist per se nicht eingeschränkt. Dennoch sind MS Patientinnen häufiger kinderlos oder haben weniger Kinder als gesunde Frauen. Ob dies aber eine biologische Ursache hat ist bisher nicht bekannt. Untersuchungen zeigen, dass es bei unbehandelten Frauen und Patientinnen mit einer hohen Krankheitsaktivität eher zu Abweichungen in der Menge an Sexualhormonen kommen kann. Nach jetzigem Wissensstand wird die Fruchtbarkeit von keiner MS-Therapie beeinflusst.

    Eine Abschwächung der Wirkung oraler Kontrazeptiva ("Pille") sind für die zugelassenen MS Therapien nicht bekannt. Einzig das Auftreten von Diarrhoen als Nebenwirkung der Therapie mit Tecfidera® kann zu einer verminderten oder aufgehobenen Wirksamkeit der Pille führen.

    Ob eine Wechselwirkung von Mavenclad® mit oralen Kontrazeptiva ("Pille") bestehen könnte, wird derzeit in einer Interaktionsstudie untersucht. Potentielle Studienteilnehmer dürfen zuvor noch kein Mavenclad® erhalten haben, die Einstellung ist mit einem Krankenhausaufenthalt verbunden. Sollten Sie Interesse haben an dieser bezahlten, allerdings sehr aufwendigen Untersuchung teilzunehmen, melden Sie sich bitte per E-Mail bei PD Dr. Hellwig.

  • b. Vererbbarkeit

    Trotz intensiver Forschungsarbeiten ist es bisher nicht gelungen, die Ursache der MS vollständig aufzuklären. Derzeit wird davon ausgegangen, dass sowohl genetische Faktoren als auch verschiedene Umwelteinflüsse eine Rolle spielen.

    Die MS ist somit keine klassische Erbkrankheit. Das Risiko an einer MS zu erkranken liegt in der Allgemeinbevölkerung in Deutschland bei ca. 0,1-0,2 %. Bei 20 % der MS Patienten kommt es zu einer familiären Häufung der Erkrankung, wobei das Erkrankungsrisiko vom Verwandtschaftsgrad abhängig ist. Tritt die Erkrankung bei einer Person des ersten Verwandtschaftsgrades auf, so ist das Risiko an MS zu erkranken um 3 %, bei entfernteren Verwandtschaftsgraden um 1 % erhöht. Dabei hat die Vererbung der MS von mütterlicher oder väterlicher Seite keinen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko. Zwillingsstudien haben gezeigt, dass bei eineiigen Zwillingen das Erkrankungsrisiko bei 25 % liegt, wenn ein Zwilling erkrankt ist. Bei zweieiigen Zwillingen und Geschwistern liegt das Risiko bei 5 %. Eine rein genetische Vererbung der MS kann somit aufgrund des relativ geringen Erkrankungsrisikos bei eineiigen Zwillingen nahezu ausgeschlossen werden.

  • c. Unerfüllter Kinderwunsch

    KinderwunschExistierende Studien zeigen, dass durch Kinderwunschbehandlungen (Reproduktionsmedizin) Schübe ausgelöst werden können. Dabei erleiden, sollte eine Stimulation erfolglos sein und keine Schwangerschaft eintreten, bis zu 35 % der Frauen Schübe, wenn die MS Therapie schon vor der Behandlung abgesetzt oder nie begonnen wurde. Wird eine Frau nach einer Stimulationstherapie schwanger ist das Schubrisiko minimal.

    Bislang werden am ehesten GnRH-Agonisten (Medikamente, die die Produktion der Fruchtbarkeitshormone FSH und LH anregen) als Schubauslöser diskutiert, sodass eventuell GnRH-Antagonisten (Medikamente, die die Ausschüttung der Fruchtbarkeitshormone FSH und LH hemmen) bevorzugt werden sollten. Die Datenlage ist allerdings nicht so eindeutig, dass nicht auch GnRH-Agonisten eingesetzt werden könnten, wenn der Reproduktionsmediziner dies als bessere Therapie für eine Schwangerschaft erachtet. Für alle anderen Hormone gibt es keinen Hinweis darauf, dass eine bestimmte Therapie bevorzugt eingesetzt werden sollte. Sie können die Therapie wählen, die von ihrem Reproduktionsmediziner vorgeschlagen wird.

    Zum Schutz vor Schüben raten wir Frauen in der Regel ihre MS-Therapie während der Stimulation beizubehalten und diese abzusetzen, wenn der Schwangerschaftstest positiv ist. Dies gilt für alle Medikamente außer Teriflunomid (Aubagio®), Fingolimod (Gilenya®), Ozanimod (Zeposia®) und Siponimod (Mayzent®). Eine Behandlung mit anti-CD20 Antikörpern wie Ocrelizumab (Ocrevus®) oder Rituximab sollte circa 4 Monate und eine Behandlung mit Cladribin (Mavenclad®) sollte sechs Monate zurückliegen, bevor eine Stimulationsbehandlung begonnen wird. Das genaue Vorgehen sollte mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden. Melden Sie sich gerne bei uns, wenn Sie eine Hormonstimulation planen.

  • d. Schwangerschaft

    SchwangerschaftDie Empfehlung, mit einer MS Erkrankung nicht schwanger zu werden oder alle MS Therapien viele Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen, ist schon lange veraltet. Es wird allerdings empfohlen erst dann schwanger zu werden, wenn die Krankheitsaktivität durch eine Therapie gut kontrolliert ist.

    In mehreren Studien mit unbehandelten Patientinnen konnte belegt werden, dass das Schubrisiko im Verlauf der Schwangerschaft abnimmt, es nach der Entbindung jedoch wieder zu einem Schubanstieg kommt. Eine Studie aus den USA zeigt bei Frauen mit milden bis moderaten Verläufen, von denen circa 50 % mit Injektionstherapien im Jahr vor der Schwangerschaft behandelt wurden, dass das Schubrisiko in der Schwangerschaft sehr niedrig ist (< 10%) und, dass es nach der Schwangerschaft nicht zu einem Anstieg der Schubrate kommt. Ob dies auch für Frauen gilt, die unter stärker wirksamen MS Therapie schwanger geworden sind oder die Therapie erst kurz vor Eintritt einer Schwangerschaft abgesetzt haben, ist bisher noch nicht vollständig untersucht, aber wahrscheinlich ist die Schubgefahr größer. Unsere Erfahrungen zeigen, dass das Schubrisiko in der Schwangerschaft umso höher ist, je höher die Krankheitsaktivität zuvor war. Insbesondere wenn stärker wirksame MS Therapien abgesetzt werden, können in der Schwangerschaft Schübe auftreten. Daher sollte eine Schwangerschaft, insbesondere bei hochaktiver MS, nach Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen geplant und Therapien ggf. umgestellt werden.

    In jedem Fall sollten Frauen mit MS, wie gesunde Frauen auch, schon mit Planung einer Schwangerschaft 800 µg Folsäure einnehmen. Die Dosierung kann nach dem 1. Trimenon auf 400 µg reduziert werden. Auch die Einnahme von Vitamin D wird empfohlen. Während der Schwangerschaft können täglich 4.000 I.E. Vitamin D eingenommen werden. Der Vitamin D Spiegel sollte über 25 ng/ml liegen. Wird auch während der Stillzeit Vitamin D verabreicht (ab 6.000 I.E./Tag), so muss bei dem gestillten Säugling nicht noch zusätzlich eine Vitamin D Prophylaxe stattfinden. Bitte informieren Sie den behandelnden Kinderarzt über Art und Dosierung der Vitamin D Einnahme während der Stillzeit.

  • e. Geburt

    Die Schwangerschaftsverläufe von Frauen mit MS und gesunden Frauen sind ähnlich. Einschränkungen für die Geburt sollten sich durch die MS nicht ergeben. Der Schubanstieg nach der Geburt ist unabhängig von der Art der Entbindung. Somit gilt: kein Kaiserschnitt nur wegen MS!

    Frauen, die an einer MS erkrankt sind, müssen nicht auf eine Periduralanästhesie (PDA) verzichten, da eine PDA nicht den Schubanstieg nach der Entbindung beeinflusst. Es kann ebenfalls sowohl eine Spinalanästhesie als auch eine Vollnarkose bei einem Kaiserschnitt gegeben werden.

    Eine erhöhte Rate an Kaiserschnitten ist beschrieben, diese liegt aber nur wenig über dem Durchschnitt gesunder Frauen, ohne einen Anstieg an sonstigen Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen bei Frauen mit MS. Dies bedeutet konkret, dass Frauen mit einer MS entbinden können, wie sie möchten, und die Anästhesie ihrer Wahl bekommen können, ohne dass das Schubrisiko davon beeinflusst wird.

  • f. Nach der Geburt

    Stillen oder nicht Stillen?

    Muttermilch ist die beste Ernährung für ein Baby. Ausschließliches Stillen fördert nicht nur die Mutter-Kind-Bindung, sondern stärkt auch das Immunsystem des Kindes und wirkt entzündungshemmend. Daher empfehlen die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und die Nationale Stillkommission 4 bis 6 Monate ausschließlich zu stillen und erst danach Beikost einzuführen. In der Regel können Frauen mit leichter bis moderater Krankheitsaktivität stillen, wenn sie dies möchten.

    Stillen hat keinen negativen Effekt auf die Schubrate, eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse, die mehrere Studien zusammengefasst hat, bestätigte einen schützenden Effekt des Stillens. Insbesondere ausschließliches Stillen für mindestens 2 Monate kann das Schubrisiko eventuell moderat senken.

    Wenn Beikost eingeführt wird, ist das Schubrisiko deutlich niedriger als direkt nach der Geburt. Es gibt keine allgemeinen Empfehlungen, wie schnell nach dem Stillen wieder mit der MS Therapie begonnen werden soll. Wir würden in der Regel empfehlen innerhalb des ersten Lebensjahres sukzessive abzustillen.

    Die meisten Frauen, die gerne stillen möchten, sollten daher in Ihrem Vorhaben unterstützt werden.

    Frauen, die nicht stillen möchten oder eine hohe Krankheitsaktivität in und vor der Schwangerschaft aufwiesen, ist eine zügige Wiederaufnahme der MS Therapie in den ersten zwei Wochen nach der Geburt zu empfehlen. Es gibt erste Hinweise darauf, dass der frühe Wiederbeginn der Therapie mit Natalizumab (Tysabri®) oder Fingolimod (Gilenya®) die Schubrate senken kann.

    Sollten Schübe in der Stillzeit auftreten, können diese mit hochdosierten Steroiden behandelt werden, eine Stillpause von 1 bis maximal 4 Stunden wird empfohlen. Es ist nicht nötig deswegen abzustillen. In manchen Fällen wird eine Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen empfohlen, die während der Stillzeit als sicher angesehen wird.

    Außer den Beta-Interferonen waren in Deutschland bis vor kurzem keine weiteren MS Medikamente in der Stillzeit zugelassen. Für den erst im Frühjahr 2021 zugelassene monoklonalen Antikörper Ofatumumab (Kesimpta®) formulierte die Zulassungsbehörde nur eine eingeschränkte Zulassung in den ersten wenigen Tagen nach der Geburt, da Antikörper in dieser Zeit vermehrt in die Muttermilch gelangen können. Nach wenigen Tagen kann unter Ofatumumab (Kesimpta®) gestillt werden, wenn die Therapie für die Mutter als notwendig erachtet wird. Obwohl die anderen monoklonalen Antikörper einen anderen Zulassungstext haben, und nicht offiziell während der Stillzeit zugelassen sind, sollten ähnliche Überlegungen gelten.

    Einige andere MS Medikamente gelangen jedoch wahrscheinlich erst gar nicht in die Muttermilch und wieder andere überwinden zwar die Blut-Milch-Schranke, haben aber keinen negativen Effekt auf den Säugling. In Einzelfällen kann Glatirameracetat als Therapie während der Stillzeit in Betracht gezogen werden, da es wahrscheinlich nicht in größerem Umfang in die Muttermilch übergehen kann und im Magen-Darm-Trakt zerstört wird. Erste Auswertungen aus dem DMSKW von 76 Säuglingen zeigen eine altersentsprechende Entwicklung bezüglich Größe, Gewicht und Kopfumfang, wenn die Mütter unter Interferon-beta oder Copaxone® gestillt haben.

    Monoklonale Antikörper wie Tysabri®, Lemtrada® oder Ocrevus® und wahrscheinlich auch Kesimpta gehen in geringem Umfang in die Milch über. Die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme von monoklonalen Antikörpern aus dem Magen-Darm-Trakt des reifgeborenen Säuglings ist sehr unwahrscheinlich. Bisher wurden in unserem Register Daten von etwa 23 Frauen bewertet, die unter monoklonalen Antikörpern stillen bzw. gestillt haben. Bislang gibt es keine Hinweise, dass es dadurch zu negativen Auswirkungen bei den Säuglingen gekommen ist. Teilweise wurden in der Stillzeit auch die Blutbilder der Säuglinge in verschiedenen Abständen kontrolliert.

    Eine Woche nach der letzten Einnahme von Mavenclad® darf auf Grund der kurzen Halbwertszeit weiter gestillt werden.

    Die Entscheidung unter einer MS-Therapie zu stillen, sollte gemeinsam mit dem behandelnden Neurologen und nur nach intensiver Risiko-Nutzen-Abwägung unter Berücksichtigung des potentiellen Risikos für den Säugling und dem Risiko eines schweren Schubes erfolgen.

    Sollten Sie aktualisierte Informationen zum Thema Stillen und Antikörpertherapien benötigen, planen unter einem monoklonalen Antikörper zu stillen oder bereits darunter stillen, schreiben Sie uns eine E-Mail

  • g. Männer mit MS

    Männer müssen die gängigen MS Medikamente in der Regel vor einer geplanten Zeugung nicht absetzen.

    Eine Ausnahme stellt das Medikament Cladribin (Mavenclad®) dar. Es wird MS-Patienten beider Geschlechter empfohlen, die Therapie mindestens 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abzusetzen.

  • h. Sicherheitsdaten in Schwangerschaft und Stillzeit

    MedikationDie meisten MS Medikamente sind in der Schwangerschaft und Stillzeit nur eingeschränkt zugelassen und sollten, falls klinisch erforderlich, nur nach intensiver Nutzen-Risiko-Bewertung angewandt werden. Für die Anwendung von Fingolimod (Gilenya®), Siponimod (Mayzent®), Ozanimod (Zeposia®), Teriflunomid (Aubagio®) und Cladribin (Mavenclad®) während einer Schwangerschaft besteht jedoch eine Kontraindikation. Die aktuell verfügbaren Daten aus Tierversuchen und Beobachtungen am Menschen zur Anwendung der wichtigsten MS Therapien und Schubtherapeutika in Schwangerschaft und Stillzeit werden im Folgenden besprochen:

    • i. Beta-Interferone

      Schwangerschaft

      In frühen Tierversuchen zeigte Interferon-beta keine negativen Eigenschaften in Bezug auf Fehlbildungen oder Wachstumsverzögerungen bei den Jungtieren. In sehr hohen Dosierungen kam es im Tierversuch jedoch gehäuft zu Fehlgeburten, weshalb dies in der Gebrauchsinformation zwar erwähnt wird, jedoch nicht als erhöhtes Risiko gewertet wird.

      Weltweit wurden bisher Daten zu mehreren tausend Interferon-beta exponierten Schwangerschaften veröffentlicht. In einer systematischen Untersuchung konnte belegt werden, dass eine Anwendung bis zum Bekanntwerden der Schwangerschaft weder mit einem erhöhten Risiko für Fehlbildungen noch für Fehlgeburten einhergeht. Einige Studien mit kleiner Fallzahl fanden ein leicht (ca. 200 g) geringeres Geburtsgewicht. In unseren eigenen Daten und auch in einer Auswertung skandinavischer Interferon-beta exponierter Schwangerschaften sehen wir jedoch keinen Hinweis darauf, dass das Geburtsgewicht oder die Geburtslänge von Kindern, deren Mütter erst mit dem positiven Schwangerschaftstest die Interferonmedikation abgesetzt haben, niedriger ist als das Geburtsgewicht und die –länge von Kindern, deren Mütter in der gesamten Schwangerschaft keine MS Medikamente erhalten haben.

      Jüngste Daten aus unserem Register mit 212 Schwangeren zeigen, dass das generelle Schubrisiko und das Risiko für mehrere Schübe während der Schwangerschaft erhöht ist, wenn die Interferon-beta-Therapie vor der Schwangerschaft abgesetzt wird. Dies gilt vor allem für das 2. Trimenon.

      Zur Anwendung von Interferon-beta auch im zweiten und dritten Trimenon der Schwangerschaft gibt es bisher nur sehr wenige Daten (ca. 100), ohne nennenswerte Auffälligkeiten bei den Kindern. Eine weitere Studie berichtet von sieben Patientinnen, die über das erste Trimenon hinaus mit Interferon-beta behandelt wurden, ohne Auffälligkeiten im Schwangerschaftsausgang. Zu dem gleichen Ergebnis kam eine skandinavische Kohortenstudie mit 718 Frauen, die bis zu 6 Monate vor oder während der Schwangerschaft Interferon-beta verschrieben bekommen hatten. Allerdings wurde die genaue Expositionsdauer mit Interferon-beta nicht näher beschrieben.

      Zwei Fallberichte, in denen Frauen durchgängig während der Schwangerschaft und Stillzeit mit Interferon-beta behandelt wurden, beschreiben ebenfalls keine Auffälligkeiten beim Schwangerschaftsausgang oder der Säuglingsentwicklung.

      Stillzeit

      Interferon-beta gelangt nur zu einem winzigen Bruchteil in die Muttermilch (0,006% der mütterlichen Dosis). Vorläufige Ergebnisse zu pegyliertem Interferon-beta zeigten, dass die Maximalkonzentration in der Muttermilch innerhalb der ersten zwei Wochen nach Applikation niedriger war als bei nicht pegyliertem Interferon. Erste Auswertungen aus unserem Register mit 41 Frauen, die während der Stillzeit eine Interferon-beta-Therapie erhalten haben, geben keinen Hinweis darauf, dass Interferon-beta die Entwicklung des Säuglings negativ beeinflusst. Seit September 2019 sind alle Interferon-beta Präparate auch in der Stillzeit zugelassen. Im Beipackzettel heißt es: „Begrenzte Informationen zum Übergang von Interferon-beta in die Muttermilch, zusammen mit den chemisch/physiologischen Eigenschaften von Interferon-beta, lassen vermuten, dass die in die Muttermilch ausgeschiedenen Mengen an Interferon-beta vernachlässigbar sind. Es werden keine schädlichen Auswirkungen auf das gestillte Neugeborene/Kind erwartet. Interferon-beta kann während der Stillzeit angewendet werden.

      Empfehlungen

      Die Empfehlung zur Anwendung von Interferon-beta in Schwangerschaft und Stillzeit wurden aufgrund der sehr guten Datenlage gelockert.

      Die jüngsten Daten des Registers zeigen, dass es sinnvoll ist, die Therapie erst mit dem Bekanntwerden der Schwangerschaft abzusetzen, weil dadurch das Schubrisiko während der Schwangerschaft sinkt.

      Während der Schwangerschaft kann eine Therapie, falls klinisch erforderlich, in Betracht gezogen werden. Während der Stillzeit ist Interferon-beta uneingeschränkt zugelassen.

    • ii. Glatriameracetat/Copaxone® oder Clift®

      Schwangerschaft

      Für Copaxone® (GLAT) steht mit mehreren tausend weltweit veröffentlichten exponierten Schwangerschaften ein großer Datensatz zur Verfügung. Die Auswertung dieser Daten, darunter 150 Schwangerschaften aus dem Deutschen Multiple Sklerose und Kinderwunschregister, zeigten keinen negativen Effekt auf den Schwangerschaftsverlauf oder Schwangerschaftsausgang, wenn Frauen unter GLAT schwanger werden.

      Daten von mehr als 200 Frauen, die mit GLAT während der gesamten Schwangerschaft therapiert wurden, geben keinen Hinweis auf das Auftreten von vermehrten Komplikationen oder negativen Schwangerschaftsausgängen.

      Stillzeit

      Leider gibt es bisher keine Untersuchungen dazu, ob GLAT in die Muttermilch gelangt. Aufgrund der Moleküleigenschaften ist ein Übergang in die Muttermilch jedoch sehr unwahrscheinlich. Auswertungen aus unserem Register mit 35 Frauen, die während der Stillzeit GLAT erhalten haben, geben keinen Hinweis darauf, dass GLAT die Entwicklung des Säuglings negativ beeinflusst. Auch andere kleine Fallserien zeigten keine negativen Auswirkungen.

      Empfehlungen

      Diese Ergebnisse zusammengefasst ist eine Therapie mit GLAT bis zum Eintritt der Schwangerschaft sicher. Ein Fortführen der Therapie auch nach Bekanntwerden der Schwangerschaft oder ein Wiederbeginn während der Stillzeit kann nach Risiko-Nutzen-Abwägung und Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen erwogen werden.

    • iii. Dimethylfumarat/Tecfidera®

      Schwangerschaft

      Tierversuche geben keinen Hinweis auf fruchtschädigende Risiken. Ein verringertes Gewicht der Jungtiere bei Geburt, Verknöcherungsstörungen und vermehrte Fehlgeburten traten nur in Dosierungen auf, die auch für das Muttertier giftig waren.

      Mehr als 300 Schwangerschaften unter Tecfidera® oder Fumaderm® aus den Zulassungsstudien und dem firmeneigenen Schwangerschaftsregister dokumentierten kein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten oder Fehlbildungen. Eine Wechselwirkung mit der Pille (oralen Kontrazeptiva) besteht nicht. Allerdings sollte bei Diarrhoen als Nebenwirkung der Therapie auf eine verminderte oder aufgehobene Wirksamkeit der Pille geachtet werden.

      Fallberichte zur Anwendung von Tecfidera®, auch über das erste Trimenon hinaus, existieren nicht.

      Stillzeit

      Bisher war nicht bekannt, ob Tecfidera® in die Muttermilch übergeht. Die Moleküleigenschaften sprechen teilweise dafür und teilweise dagegen und in Tierversuchen wurde diese Fragestellung nicht ausreichend untersucht. Erste veröffentlichte Daten aus unserem Register zeigten bei zwei mit Tecfidera® behandelten Patientinnen, nach Aufdosierung des Medikaments auf 2 x 240 mg pro Tag, einen sehr geringen Übergang in die Muttermilch (0,019 % und 0,007 % der mütterlichen Dosis). Laut Fachinformation muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob auf die Behandlung mit Tecfidera® verzichtet werden soll.

      Empfehlungen

      Tecfidera® wird sehr schnell aus dem Körper ausgeschieden. Es sollte bei Vorliegen eines positiven Schwangerschaftstests oder spätestens mit dem Versuch schwanger zu werden abgesetzt werden. Das Weiterführen der Therapie während der Schwangerschaft sollte eine Einzelfallentscheidung sein. Eine generelle Anwendung in der Stillzeit wird nicht empfohlen. Jedoch zeigen erste Daten des Registers, dass die Substanz nur in sehr kleinen Mengen in die Muttermilch übergeht.

    • iv. Teriflunomid/Aubagio®

      Schwangerschaft

      Teriflunomid ist eng verwandt mit dem Arzneistoff Leflunomid, das zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis angewandt wird. Da Leflunomid im Körper zu Teriflunomid umgewandelt wird, lassen auch Untersuchungen an Leflunomid Rückschlüsse zum Risikopotential von Teriflunomid zu.

      Obwohl beide Arzneistoffe im Tierversuch fruchtschädigend (teratogen) waren, wurden unter 70 Schwangerschaften aus den Zulassungsstudien von MS Patienten unter Aubagio® und weiteren 152 Schwangerschaften, die nach Zulassung aufgetreten sind, eine normale Fehlbildungsrate von 3,6 % beobachtet.

      In der Literatur finden sich Daten zu ca. 900 mit Leflunomid exponierten Schwangerschaften. Eine neue Studie aus den USA mit 587 Leflunomid exponierte Schwangerschaften bestätigt ebenfalls, dass das Risiko von Geburtsfehlern und Spontanaborten gegenüber der Normalbevölkerung nicht erhöht ist. Allerdings muss man beachten, dass ein Teil dieser Schwangerschaften bei Patientinnen mit Rheumatoider Arthritis aufgetreten ist, so dass Rückschlüsse für MS Patienten nur bedingt möglich sind. Eine Kanadische Kohorte mit 72 Schwangerschaften, von denen 51 Frauen im ersten Trimenon und 21 im zweiten oder dritten Trimenon mit Leflunomid therapiert wurden, berichtet ebenfalls von keinem erhöhtem Fehlbildungsrisiko oder Fehlbildungsmuster. Das Spontanabortrisiko war ebenso nicht erhöht. Bei den 21 Frauen, die im zweiten oder dritten Trimenon exponiert waren, weisen die Ergebnisse weder auf ein erhöhtes Frühgeburtsrisiko noch auf niedriges Geburtsgewicht hin. Zusammengefasst weisen die vorliegenden Daten allerdings nicht auf ein deutlich erhöhtes fruchtschädigendes Risiko beim Menschen hin.

      Es ist bekannt, dass Teriflunomid bei Männern in das Sperma übergehen kann, wenn auch nur in sehr geringen Mengen. Die geschätzte Menge an Teriflunomid in einem Ejakulat beträgt 2,5 – 250µg. Das Risiko einer über den Vater vermittelten Schädigung des Fötus gilt als gering. In zwei kleineren Auswertung aus Dänemark und aus der firmeneigenen Sicherheitsdatenbank mit Schwangerschaften, die über den Vater mit Aubagio® exponiert waren, wurden eine kleine Fehlbildung unter 18 prospektiven Schwangerschaften (5,6%), eine kleine Fehlbildung unter 22 prospektiven Schwangerschaften (4,5%) und eine kleine Fehlbildung unter 21 retrospektiven Schwangerschaften (4,8%) beobachtet. Eine weitere Fehlbildung ist nach Leflunomid Exposition unter 26 retrospektiven Schwangerschaften (3,8%) eingetreten.

      Stillzeit

      Der Übergang von Aubagio® in die Milch von Ratten wurde nachgewiesen. Untersuchungen am Menschen liegen zu dieser Fragestellung leider nicht vor. Aufgrund der Moleküleigenschaften ist ein Übergang jedoch wahrscheinlich.

      Empfehlungen

      Frauen, die mit Aubagio® behandelt werden, müssen unter der Therapie effektive Verhütungsmaßnahmen anwenden. Frauen, die schwanger werden möchten, sollten Aubagio® absetzen und ein Verfahren zur beschleunigten Elimination durchführen, bis eine Konzentration von unter 0,02 mg/l im Blut erreicht wird. Aubagio® verbleibt sehr lange im Körper. Wird kein Verfahren zur beschleunigten Elimination angewandt, dauert es durchschnittlich 8 Monate, in Einzelfällen sogar bis zu 2 Jahre, bis Aubagio® aus dem Körper ausgeschieden ist. Daher sollten die Blutkonzentrationen von Aubagio® gemessen werden, bevor eine Frau versucht schwanger zu werden. Wenn festgestellt wurde, dass eine Konzentration von unter 0,02 mg/l erreicht wurde, muss die Messung nach einem Zeitraum von mindestens 14 Tagen erneut erfolgen. Wenn die Konzentrationen bei beiden Messungen unter 0,02 mg/l liegen, ist kein Risiko für den Fötus zu erwarten. Dabei ist zu beachten, dass bei gleichzeitiger Anwendung eines Verfahrens zur beschleunigten Elimination und oraler Kontrazeptiva (Pille) eine zuverlässige Verhütung nicht gewährleistet werden kann. Daher wird die Anwendung alternativer Verhütungsmethoden empfohlen. Tritt eine ungeplante Schwangerschaft unter Aubagio® ein, ist die Therapie sofort zu beenden und ebenso eine beschleunigte Elimination durchzuführen. Eine intensivierte Ultraschalldiagnostik ist in diesem Fall vorsorglich angeraten. Unserer Erfahrung nach wird in diesen Fällen oft zu einem Abbruch der Schwangerschaft geraten und führt zu großer Verunsicherung. Obwohl ein geringes fruchtschädigendes Risiko noch nicht vollständig auszuschließen ist, werden die meisten Kinder auch nach Exposition mit Aubagio® gesund geboren werden.

      Männer müssen eine Therapie mit Aubagio® vor dem Eintritt einer Schwangerschaft bei Ihrer Partnerin nicht absetzen.

      Unter Aubagio® darf nicht gestillt werden.

      Um das Risiko der Anwendung von Aubagio® in der Schwangerschaft in Zukunft besser beurteilen zu können, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten Register zentral gesammelt. Für Deutschland geschieht dies ebenfalls über das DMSKW. Sollte eine Schwangerschaft während der Therapie mit Aubagio® oder bevor eine Blutkonzentration von unter 0,02 mg/l erreicht wurde eintreten, würden wir uns über eine Kontaktaufnahme sehr freuen.

    • v. Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulatoren

      Die Wirkstoffe Fingolimod (Gilenya®), Ozanimod (Zeposia®) und Siponimod (Mayzent®) sind sogenannte Sphingosin-1-Phosphat (S1P) -Rezeptor-Modulatoren. Aufgrund der gemeinsamen Wirkweise lassen sich die Empfehlung zum Umgang mit diesen Therapien bei einem Kinderwunsch zusammenfassen.

      Alle drei Wirkstoffe sind für Frauen, die keine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden, kontraindiziert. Daher muss vor Beginn einer Therapie ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen und die Anwendung von effektiven Verhütungsmethoden muss während der gesamten Therapiedauer gegeben sein.

      Da ein fruchtschädigendes (teratogenes) Risiko für die Anwendung von Gilenya®, Zeposia® und Mayzent® in den ersten Wochen der Schwangerschaft nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, muss die Therapie vor einer geplanten Schwangerschaft beendet werden. Fingolimod, Ozanimod und Siponimod werden unterschiedlich schnell im menschlichen Körper abgebaut (unterschiedliche Halbwertszeit). Demnach müssen diese drei Arzneimittel unterschiedlich früh vor einem Schwangerschaftseintritt abgesetzt werden. Die Therapie mit Zeposia® sollte mindestens 3 Monate, eine Therapie mit Gilenya® mindestens 2 Monate zurückliegen. Mayzent® hingegen muss nur 10 Tage vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.

      Tritt dennoch eine Schwangerschaft unter Gilenya®, Zeposia® oder Mayzent® ein, muss die Therapie beendet werden. Ein Abbruch der Schwangerschaft ist in diesem Fall NICHT per se gerechtfertigt. Eine intensivierte Ultraschalldiagnostik ist jedoch vorsorglich angeraten.

      Gelegentlich kommt es zu einer deutlichen Zunahme der Krankheitsaktivität bei Frauen, die wegen einer (geplanten) Schwangerschaft Gilenya® abgesetzt haben. Manchmal können die Schübe nach dem Absetzen schwer verlaufen und mit Behinderungen einhergehen. Diese Erkenntnisse lassen sich möglicherweise auch auf eine Therapie mit Zeposia® oder Mayzent® übertragen. Daher sollte eine Schwangerschaft sorgfältig geplant werden und ggf. die Therapie zur Schwangerschaftsplanung umgestellt werden. Nach der Geburt kann- wenn nicht gestillt wird- mit Gilenya®, Zeposia® oder Mayzent® weiter therapiert werden. Erste Daten geben Hinweise auf einen möglichen Nutzen hinsichtlich weniger Schübe bei frühem Wiederbeginn nach der Geburt.

      Unter Gilenya®, Zeposia® oder Mayzent® sollte nicht gestillt werden, da die Aufnahme des Arzneistoffs über die Muttermilch für den Säugling sehr wahrscheinlich ist und ein Risiko für gestillte Kinder bisher nicht ausgeschlossen werden konnte.

      Die aktuelle Datenlage zu den einzelnen Wirkstoffen haben wir im Folgenden zusammengefasst

      • Fingolimod/Gilenya®

        Schwangerschaft

        In Tierversuchen wurden unter Gilenya® sowohl vermehrt Fehlgeburten als auch Fehlbildungen beobachtet.

        Die bisher größte veröffentlichte Sammlung an Gilenya® exponierten Schwangerschaften stammt aus der Sicherheitsdatenbank von Novartis mit knapp 2.000 prospektiv verfolgten Schwangerschaften, von denen ca. 1.200 Schwangerschaftsausgänge bekannt sind. Es wurde eine Fehlgeburtenrate zwischen 7,1 % und 13,4 % und eine leicht erhöhte Fehlbildungsrate zwischen 4,9 % und 7,6 % beobachtet. Ein explizites Muster an Fehlbildungen lässt sich nicht erkennen.

        Daten zur Anwendung von Gilenya® über das erste Drittel der Schwangerschaft hinaus sind kaum verfügbar. Es wurden bisher weniger als 20 Fälle beschrieben.

        Stillzeit

        Aufgrund der Moleküleigenschaften ist es sehr wahrscheinlich, dass Gilenya® in die Muttermilch gelangt. In Tierversuchen wurde in der Milch eine bis zu dreimal höhere Gilenya® Konzentration gemessen als im Blut der Tiere.

        Um das Risiko der Anwendung von Gilenya® in der Schwangerschaft in Zukunft besser beurteilen zu können, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten Register zentral gesammelt. Für Deutschland geschieht dies ebenfalls über das DMSKW. Sollte eine Schwangerschaft weniger als 2 Monate nach der letzten Einnahme von Gilenya® oder während der Therapie eintreten, würden wir uns über eine Kontaktaufnahme sehr freuen.

      • Ozanimod/Zeposia®

        Schwangerschaft

        Zeposia® wurde erst vor kurzem für die Behandlung der multiplen Sklerose zugelassen. Daher liegen bislang kaum Sicherheitsdaten zur Anwendung in der Schwangerschaft oder Stillzeit vor.

        In tierexperimentellen Studien wurden reproduktionstoxische Wirkungen beobachtet. Es kam sowohl zu Fehlgeburten als auch zu Fehlbildungen. Daher ist Zeposia® während der Schwangerschaft kontraindiziert.

        Aus klinischen Studien mit Zeposia® sind Ausgänge von 40 Schwangerschaften bekannt. Fehlgeburten kamen mit ca. 15 % nicht häufiger vor, als man es in der Allgemeinbevölkerung erwarten würde und es wurde eine (3,9 %) Fehlbildung berichtet. Das Risiko des Auftretens von Frühgeburten war mit 11,5 % allerdings etwas erhöht.

        Stillzeit

        Daten am Menschen liegen bislang nicht vor, in Tierversuchen ging Zeposia® aber in die Milch des Muttertiers über und lag dort in höherer Konzentration vor als im Blut.

      • Siponimod/Mayzent®

        Schwangerschaft

        Mayzent® wurde erst vor kurzem für die Behandlung der sekundär chronisch progredienten multiplen Sklerose zugelassen. Bislang sind kaum Sicherheitsdaten zur Anwendung in der Schwangerschaft oder der Stillzeit verfügbar.

        In tierexperimentellen Studien mit Mayzent® wurden sowohl fruchtschädigende (teratogene) Effekte als auch eine erhöhte Fehlgeburtenrate beobachtet. Diese Effekte traten bereits bei einer Dosis auf, die mit der empfohlenen Dosis von Mayzent® vergleichbar ist.

        Daten aus klinischen Studien liegen bislang nicht vor, das Fehlbildungsrisiko im Menschen könnte unter Mayzent® allerdings erhöht sein. Daten zur Anwendung von Gilenya® (ähnlicher Wirkstoff) zeigen bereits ein höheres Risiko für angeborene Fehlbildungen.

        Stillzeit

        Es ist nicht bekannt, ob Mayzent® in die Muttermilch übergeht. Bei Ratten wurde dieser Übergang allerdings nachgewiesen, ein Übergang in die Muttermilch beim Menschen erscheint daher wahrscheinlich.

    • vi. Natalizumab/Tysabri®

      Schwangerschaft

      Zur Anwendung von Tysabri® sowohl zu Beginn der Tragezeit als auch durch die gesamte Tragezeit wurden einige Tierversuche durchgeführt. Tysabri® erhöhte das Risiko für Fehlgeburten, nicht aber das Risiko für Fehlbildungen. Bei Fortführen der Therapie durch die gesamte Tragezeit traten bei den Jungtieren Veränderungen im Blutbild auf, die jedoch nach Ausscheidung von Tysabri® aus dem Organismus wieder rückgängig waren.

      Bisher wurden weltweit Daten zu ca. 500 Tysabri® exponierten Schwangerschaften veröffentlicht. Im firmeneigenen Schwangerschaftsregister wiesen 5,05 % der Säuglinge große Fehlbildungen auf, ohne Auftreten eines Fehlbildungsmusters (Gehäuftes Auftreten spezifischer Fehlbildungen eines bestimmten Organs). In unseren Daten aus dem DMSKW konnte ebenfalls kein erhöhtes Risiko verglichen mit gesunden und erkrankten Kontrollen nach Tysabri® Therapie im ersten Trimenon beobachtet werden (Fehlbildungsrate 3,9 %).

      Italienische Kollegen beobachteten eine gering erhöhte Fehlgeburtenrate (21,4 %) im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (8 %), und auch in unseren eigenen Daten konnten wir eine höhere Fehlgeburtenrate (17,4 %) und ein geringeres Geburtsgewicht im Vergleich zu einer gesunden Kontrollgruppe (8 %) beobachten, nicht jedoch im Vergleich zu einer MS erkrankten Kontrollgruppe (21,1 %). Unsere gesunde Kontrollgruppe bestand aus Frauen mit verstärkter Schwangerschaftsübelkeit, die in der Regel weniger Fehlgeburten aufweisen als die Normalbevölkerung. Es ist anzunehmen, dass der statistische Unterschied dadurch zustande kam.

      Die EMA (Europäische Arzneimittel Agentur zur Beurteilung und Überwachung von Arzneimitteln) bewertet die Daten so, dass bei einer Anwendung von Tysabri® in der Frühschwangerschaft kein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen vorliegt. Dies ist auch biologisch plausibel, da aufgrund der Moleküleigenschaften ein Übertritt über die Plazenta im ersten Drittel der Schwangerschaft sehr unwahrscheinlich ist.

      In einer Fallserie mit 40 Frauen, die aufgrund einer hochaktiven MS Tysabri® auch noch während der Schwangerschaft erhalten haben, konnten wir beobachten, dass bei den Kindern Blutbildauffälligkeiten wie Verminderung der roten Blutkörperchen (Anämien) oder Verminderung der Blutplättchen (Thrombozytopenien) auftreten. Je später Tysabri® in der Schwangerschaft verabreicht wurde desto wahrscheinlicher hatte das Kind eine Blutbildauffälligkeiten. Dies bestätigt auch eine kleine Studie mit 13 Frauen bei denen 33 % der Kinder Veränderungen im Blutbild aufwiesen. Diese Auffälligkeiten hatten jedoch nach jetzigem Wissen keine langfristigen oder schweren Folgen für die Kinder und waren im Mittel innerhalb von 4 Wochen nicht mehr nachweisbar. Ein Vermehrtes Auftreten von anderweitigen Komplikationen wie Fehlbildungen oder Frühgeburten konnten wir ebenfalls nicht beobachten und auch weitere Fallberichte und Fallserien geben keinen Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für negative Schwangerschaftsausgänge, wenn die Tysabri® Therapie durch die gesamte Schwangerschaft weitergeführt wird. Bezüglich längerfristiger Auswirkungen auf die Gesundheit der Kinder sind kaum Daten veröffentlicht. In einer Fallserie mit 13 Kindern, deren Mütter bis ins 3. Trimester mit Tysabri® behandelt worden waren, wurden im ersten Lebensjahr mehr Kinder mindestens einmal hospitalisiert verglichen mit den Kindern, die im letzten Schwangerschaftstrimester Tysabri® nicht ausgesetzt waren oder verglichen mit dem, was in der Allgemeinbevölkerung erwartet werden würde. Der Grund der Krankenhausaufenthalte war meist infektbedingt, die sehr geringe Fallzahl lässt momentan allerdings noch keine eindeutige Beurteilung zu.

      Wird eine Therapie mit Tysabri® unterbrochen, so besteht das Risiko der Wiederkehr der Krankheitsaktivität meist nach 3-6 Monaten. Gelegentlich kommt es bei Frauen, die vor oder bis zur Feststellung der Schwangerschaft mit Tysabri® behandelt wurden, zu schweren Schüben mit einer Zunahme der Behinderung, die im Alltag relevant sein kann. Bisher unveröffentlichte Daten zu 274 Schwangerschaften aus unserem Register zeigen, dass knapp 40 % der Frauen in der Schwangerschaft und 50 % im ersten Jahr nach der Geburt einen Schub erleiden, wenn Tysabri® mit Kinderwunsch oder eingetretener Schwangerschaft abgesetzt wird. Die meisten Schübe traten im zweiten Drittel der Schwangerschaft auf. Durch schwere Schübe in der Schwangerschaft oder nach der Geburt erlitten insgesamt ungefähr 11 % der Frauen funktionell relevante Behinderung im Vergleich zu vor der Schwangerschaft. Frauen, die Tysabri® im ersten Trimenon der Schwangerschaft absetzten, hatten ein signifikant geringeres Schubrisiko während der Schwangerschaft im Vergleich zu Frauen, die Tysabri® bereits vor der Schwangerschaft abgesetzt haben.

      In einer australischen Kohorte mit 13 Frauen wird berichtet, dass sich mit der Gabe von Tysabri® bis zur Entbindung Schübe während der Schwangerschaft komplett vermeiden lassen. Auch italienische Kollegen berichten, dass Frauen, die während der Schwangerschaft mehrere Infusionen erhalten haben (ca. 3-5), eine reduzierte Schubrate während der Schwangerschaft und postpartum aufweisen im Vergleich zu Frauen, die vor der Schwangerschaft Tysabri® abgesetzt haben.

      Stillzeit

      Es ist bekannt, dass Tysabri® in die Muttermilch übergeht, allerdings in deutlich geringeren Konzentrationen als im Blut der Mutter. Nach wie vielen Infusionen die Höchstkonzentration von Tysabri® in der Muttermilch zu erwarten ist, wurde bisher noch nicht ermittelt. Die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme von Tysabri® über den Magen-Darm-Trakt des Säuglings ist gering. Bisher gibt es nur vereinzelte Fallserien zur Tysabri® Exposition während der Stillzeit. Die erste Auswertung einer kleinen Fallsammlung von ca. 20 Frauen aus unserem Register, die unter Tysabri® gestillt haben, lässt nicht auf negative gesundheitliche Auswirkungen für den Säugling schließen. Die ermittelte Konzentration von Tysabri in der Muttermilch war sehr gering (< 1/100el der Konzentration im mütterlichen Blut). Im Blut von zwei gestillten Säuglingen konnte Tysabri® hingegen nicht nachgewiesen werden.

      Empfehlungen

      Tysabri® sollte nicht ohne Alternativtherapie vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden. Sollte keine Alternativtherapie zur Anwendung kommen, raten wir in der Regel, nach intensiver Risiko-Nutzen-Abwägung, Tysabri® auch durch die Schwangerschaft weiterzugeben. Dies sollte allerdings nur in erfahrenen Zentren und nach Rücksprache mit dem behandelnden Neurologen, der auch die Erkrankung einschätzen kann, stattfinden. Die Infusionsintervalle sollten dann auf 6-8 Wochen gestreckt werden. Wann die letzte Infusion gegeben wird, muss mit dem Neurologen besprochen werden. Gibt man die letzte Infusion um die 30.

      Schwangerschaftswoche, erlitten nach vorläufigen Daten aus unserem Register immer noch 25 % der Frauen einen Schub nach der Geburt, auch wenn Tysabri® in den ersten beiden Wochen nach der Geburt wieder begonnen wurde. Gibt man die letzte Infusion um die 34. Schwangerschaftswoche, und beginnt in den ersten beiden Wochen nach der Geburt wieder, ist die Schubgefahr auch nach der Geburt geringer, es treten jedoch mehr Blutbildauffälligkeiten bei den Kindern auf (bis zu 65 %).

      Die Geburt sollte in jedem Fall in einem Krankenhaus mit angeschlossener Kinderklinik erfolgen und folgende Blutwerte aus dem Nabelschnurblut kontrolliert werden: LDH, Bilirubin, Haptoglobin und ein großes Blutbild. Sollte es bei dieser Untersuchung zu Auffälligkeiten gekommen sein, so muss mit dem Kinderarzt besprochen werden, wie lange und in welchen Abständen die Werte weiter kontrolliert werden müssen. Wenn Sie an unserem Schwangerschaftsregister teilnehmen und während der Schwangerschaft mit Tysabri® therapiert werden, senden wir Ihnen einen Brief zu, den Sie mit in die Entbindungsklinik nehmen können, um alle beteiligten Ärzte zu informieren.

      Laut Fachinformation soll das Stillen während der Behandlung mit Tysabri® unterbrochen werden. Erste Ergebnisse aus unserem Register zeigen jedoch, dass das Stillen unter Tysabri® eventuell möglich sein könnte. In jedem Fall sollten Sie sich mit Ihrem behandelnden Neurologen über das individuelle Vorgehen beraten. Sollten Sie unter Tysabri® stillen, melden Sie sich gerne bei uns.

    • vii. Alemtuzumab/Lemtrada®

      Schwangerschaft

      Mit Lemtrada® wurden Tierversuche sowohl zur Anwendung zu Beginn der Tragezeit als auch durch die gesamte Tragezeit durchgeführt. Es wurde ein leichter Anstieg an Fehlgeburten beobachtet. Bei Weiterführen der Therapie durch die gesamte Tragezeit konnte der Transfer von Lemtrada® über die Plazenta zum Fötus nachgewiesen werden. Dies führte zu Veränderungen in der Lymphozytenzahl bei den Jungtieren.

      Im Jahr 2020 berichtete eine Arbeit mit Daten aus klinischen Phase 2- und 3-Studien von 233 bekannten Schwangerschaftsausgängen von Frauen, die vor der Schwangerschaft mit Lemtrada® behandelt wurden. Die meisten Frauen (93 %) setzten Lemtrada ® mehr als 4 Monate vor Eintritt einer Schwangerschaft ab. Die Anzahl der Fehlgeburten (22 %) und Fehlbildungen (3,4 % unter den abgebrochenen Schwangerschaften und keine unter den Lebendgeburten) war vergleichbar mit der in der Allgemeinbevölkerung zu erwartenden Häufigkeiten. Es wurde eine (0.6 %) Totgeburt beobachtet. Die jährliche Schubrate nach dem Absetzen der Lemtrada®-Therapie und vor dem Eintreten der Schwangerschaft betrug 0,1 bis 0,12. Diese sank während der Schwangerschaft weiter auf 0,02. Insgesamt kamen damit 98 % der Frauen schubfrei durch die Schwangerschaft. Im ersten Jahr nach der Schwangerschaft stieg die jährliche Schubrate auf 0,22 und sank in den darauffolgenden zwei Jahren wieder auf 0,12 ab.

      Fallberichte, in denen Lemtrada® noch nach dem 1. Trimenon verabreicht wurde, existieren bisher keine.

      Frauen, die mit Lemtrada® behandelt wurden, zeigen in unserem Register bislang eine sehr gute Kontrolle der Krankheitsaktivität in der Schwangerschaft und auch nach der Geburt. Nach der Geburt erlitten nur ca. 18 % der Frauen einen Schub. Aus einer spanischen Studie, in der Frauen mit hochaktiver Erkrankung explizit wegen eines Kinderwunsches mit 2 Zyklen Lemtrada® behandelt wurden, sind 8 vollständige Schwangerschaften bekannt. Während der Schwangerschaft konnte die Krankheitsaktivität gut kontrolliert werden, es erlitt nur eine Frau einen Schub. Nach der Geburt trat bei zwei Frauen (25 %), im Mittel 42 Tage nach der Geburt, ein schwerer Schub auf, weswegen auf eine potenzielle Krankheitsreaktivierung kurz nach der Geburt des Kindes hingewiesen wurde.

      Es kam weder bei der Geburt noch bei den Säuglingen zu Komplikationen.

      Stillzeit

      In Tierversuchen ging Lemtrada® in die Milch über und konnte auch in den gesäugten Jungtieren nachgewiesen werden. Es ist wahrscheinlich, dass Lemtrada®, wie andere strukturverwandte Arzneistoffe zum Beispiel Tysabri®, in die Muttermilch übergeht. In welchem Ausmaß, ist jedoch noch nicht bekannt.

      Empfehlungen

      Da Lemtrada® ab dem 2. Trimenon und im weiteren Verlauf der Schwangerschaft zunehmend die Plazentaschranke passiert, sollte zu Beginn jedes Lemtrada® Zyklus ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen.

      Effektive Verhütungsmaßnahmen sollten bis zu 4 Monate nach dem letzten Zyklus angewandt werden, allerdings ist der Arzneistoff nach 30 Tagen nicht mehr im Blut nachweisbar.

      Tritt dennoch eine Schwangerschaft während der Lemtrada® Therapie ein, so sollte beim Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt die Abnahme eines großen Blutbildes und die Bestimmung der Lymphozytenzahl erfolgen. Eine anhaltende verminderte Lymphozytenzahl hätte die eventuelle Konsequenz, dass Impfungen verschoben werden müssen.

      Zur besseren Beurteilung des Therapieeffektes sollten beide Therapiezyklen abgeschlossen sein, bevor eine Schwangerschaft geplant wird.

      Mit Lemtrada® behandelte Frauen sollten laut Fachinformation während der Gabe eines Zyklus und bis zu vier Monate danach nicht stillen. Allerdings ist es bekannt, dass Lemtrada® nach 30 Tagen aus dem Körper ausgeschieden ist und demnach auch nicht mehr in der Muttermilch sein kann.

      Schon in der Planungsphase und dann auch während der Schwangerschaft muss die Funktion der Schilddrüse regelmäßig kontrolliert werden (alle 4 Wochen in der Schwangerschaft bei bekannten Schilddrüsenerkrankungen). Schilddrüsenüber- und -unterfunktionen, die durch die Behandlung entstehen können, sollten gut eingestellt werden. Bei sogenannten Antikörper-vermittelten sekundären Autoimmunerkrankungen, die nach der Therapie mit Lemtrada® entstehen können, könnten pathogene (d.h. krankmachende) Antikörper auch auf den Feten übertragen werden. Das bedeutet nicht, dass das Baby an einer sekundären Autoimmunerkrankung leiden wird, sondern dass eventuell in den ersten Wochen nach der Geburt Symptome der Erkrankung bei dem Neugeborenen zu beobachten sein können. Alle Begleiterkrankungen der Mutter sollten dem Gynäkologen und ggf. auch dem Kinderarzt bekannt sein.

      Um das Risiko der Anwendung von Lemtrada® in der Schwangerschaft in Zukunft besser beurteilen zu können, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten Register zentral gesammelt. Für Deutschland geschieht dies ebenfalls über das DMSKW. Sollte eine Schwangerschaft während der Therapie mit Lemtrada® oder weniger als 4 Monate nach dem letzten Zyklus eintreten, würden wir uns über eine Kontaktaufnahme sehr freuen.

    • viii. Anti-CD20-Antikörper

      Rituximab (MabThera®, Truxima®, Rixathon®), Ocrelizumab (Ocrevus®) und Ofatumumab (Kesimpta®) sind sogenannte Anti-CD20-Antikörper. Aufgrund der gemeinsamen Wirkweise lassen sich die Empfehlung zum Umgang mit diesen Therapien bei einem Kinderwunsch zusammenfassen.

      Aufgrund der geringen Datenlage ist das Risiko einer Anti-CD20-Therapie während der Frühschwangerschaft noch nicht vollständig abzuschätzen.

      Die offizielle Empfehlung lautet, dass Frauen im gebärfähigen Alter während der Anti-CD20-Therapie effektive Verhütungsmaßnahmen anwenden sollen. Bei bestehendem Kinderwunsch sollen die Verhütungsmaßnahmen mindestens 12 Monate nach Rituximab oder Ocrevus®-Therapie und mindestens 6 Monate nach Kesimpta®-Therapie fortgeführt werden. Anti-CD20-Antikörper werden jedoch schneller im Körper abgebaut. Rituximab und Ocrelizumab sind im Mittel nach 4-5 Monaten aus dem Körper ausgeschieden und Ofatumumab verbleibt im Mittel nur 2-3 Monate im Körper. Zudem ist es unwahrscheinlich, dass der Anti-CD20-Antikörper im ersten Drittel der Schwangerschaft zum Feten übergehen.

      Da mit dem Aussetzen der Behandlung jedoch das theoretische Risiko einen Schub zu erleiden steigen kann, kann im Einzelfall bei Patientinnen mit hochaktiver Krankheitsaktivität in Betracht gezogen werden, eine Schwangerschaft kürzer als 12 bzw. 6 Monate nach dem letzten Therapiezyklus zu planen. Dies muss individuell mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden. Wir gehen aktuell davon aus, obwohl noch nicht genügend aussagekräftige Daten zur Verfügung stehen, dass noch ein gewisser Schutz besteht, auch wenn die Anti-CD20-Therapie nicht weitergeführt wird. Allerdings ist noch unklar, wie lange dieser Schutz anhält und wie lange er auch nach der Geburt besteht. Zur aktuellen Datenlage können Sie mit uns Kontakt aufnehmen.

      Eine Kohortenstudie aus unserem Register an hauptsächlich MS-Patientinnen liefert 68 Schwangerschaften mit bekanntem Ausgang. Die Frauen erhielten die letzte Anti-CD20-Infusion (Rituximab oder Ocrelizumab) entweder 6-12 Monate vor dem Schwangerschaftseintritt, weniger als 6 Monate zuvor oder während der Schwangerschaft. Wir konnten ein leicht erhöhtes Frühgeburtenrisiko (15%) beobachten, wenn die Frauen weniger als 6 Monate vor bzw. während der Schwangerschaft eine Anti-CD20-Therapie erhielten.

      Durch die Anti-CD20-Behandlung wurde eine gute Kontrolle der Krankheitsaktivität erreicht, sowohl während der Schwangerschaft als auch nach der Geburt, wenige Schübe traten dennoch auf.

      Von 14 Säuglingen konnten wir die B-Lymphozytenwerte nach der Entbindung auswerten. Die meisten (n=10) lagen im Normalbereich, unabhängig davon, ob das Medikament mehr oder weniger als 6 Monate vor der Schwangerschaft oder in der Schwangerschaft verabreicht wurde und vier Säuglinge wiesen eine reduzierte B-Lymphozytenzahl auf. Bei einem Säugling, dessen Mutter eine Anti-CD20-Therapie während der Schwangerschaft erhalten hatte, waren keine B-Zellen nachweisbar. Nach wenigen Monaten lagen die B-Zellen wieder im Normalbereich, auch die Werte eines Kindes, das unter Ocrelizumab-Therapie gestillt wurde.

      Anti-CD20-Therapien sollen in der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der potenzielle Nutzen für die Mutter das potenzielle Risiko für den Fötus überwiegt. Sollte sich nach Rücksprache mit einem erfahrenen Neurologen und nach intensiver Risiko-Nutzen-Abwägung für eine Therapie während der Schwangerschaft entschieden werden, muss beim Neugeborenen unmittelbar nach der Geburt die Abnahme eines großen Blutbildes und die Bestimmung der B-Lymphozytenzahl aus dem Nabelschnurblut erfolgen. Eine anhaltende verminderte B-Lymphozytenzahl hätte die eventuelle Konsequenz, dass Impfungen verschoben werden müssen.

      Laut Fachinformation sollten mit Rituximab oder Ocrevus® behandelte Frauen während der Therapie nicht stillen. In wie fern sich potenziell über die Muttermilch aufgenommene Anti-CD20-Antikörper auf den Säugling auswirken, kann noch nicht abschließend bewertet werden. Jedoch gibt es erste Empfehlungen dafür, dass unter CD20-Antikörpertherapie das Stillen nicht generell ausgeschlossen werden soll. So wurde Rituximab nur zu einem 240tel in der Milch nachgewiesen. Zu Ocrelizumab sind erste Auswertungen aktuell noch nicht vollständig abgeschlossen, es ist jedoch auch nur ein geringer Übertritt in die Milch zu erwarten.

      Für das jüngst zugelassene Kesimpta® wird differenzierter empfohlen, nur in den ersten Tagen nach der Geburt nicht unter der Therapie zu stillen. Dies hat den Hintergrund, dass Anti-CD20-Antikörper in den ersten Tagen nach der Geburt über die Muttermilch vom Säugling aufgenommen werden können. Folglich kann ein Risiko für das gestillte Kind in diesem kurzen Zeitraum nicht ausgeschlossen werden. Nach diesem Zeitraum kann jedoch unter Kesimpta® gestillt werden, wenn dies notwendig ist. Wurde die Patientin allerdings bis zu den letzten Monaten der Schwangerschaft mit Kesimpta® behandelt, kann direkt nach der Geburt gestillt werden.

      Die aktuelle Datenlage zu den einzelnen Wirkstoffen haben wir im Folgenden zusammengefasst

      • Ocrelizumab/Ocrevus®

        Schwangerschaft

        Tierexperimentelle Studien gaben keinen Hinweis auf ein fruchtschädigendes (teratogenes) Potential nach Behandlung mit Ocrevus®, jedoch wurde ein Fehlen von B-Zellen (B-Zell-Depletion) bei den Jungtieren nachgewiesen und es traten bei einem Vielfachen der Standarddosierung unterschiedliche Auffälligkeiten verschiedener Organe auf.

        Daten zu ca. 120 Schwangerschaftsausgängen nach Ocrevus® Exposition sind bereits in der Literatur beschrieben, darunter auch eine Auswertung aus unserem eigenen Register. Dabei wurde kein vermehrtes Auftreten von Fehlbildungen oder Fehlgeburten beobachtet. Das Frühgeburtenrisiko war jedoch in einer Auswertung mit 15 % leicht erhöht, wenn Ocrevus® in der Schwangerschaft gegeben wurde, wohingegen in einer anderen Auswertung nur 3% beobachtet wurden. Weiterhin wurden 2 Totgeburten beschrieben.

        Stillzeit

        Tierexperimentelle Studien zeigen einen Übergang von Ocrevus® in die Milch. Laut ersten Daten der University of California, San Francisco, geht Ocrevus® in geringen Mengen auch in die Muttermilch beim Menschen über.

        Insgesamt wird in der Literatur von 6 Kindern berichtet (unter anderem aus unserem Register), die unter Ocrevus® gestillt wurden. Bei einem von zwei Kindern mit vorhandenen Blutwerten war nach einem Monat die B-Zell-Zahl leicht reduziert, was sich jedoch innerhalb einer Woche wieder normalisierte. Allerdings sind B-Zellen physiologisch bei Neugeborenen in den ersten Wochen reduziert. Über Nebenwirkungen wurde ebenfalls nur in einem Fall berichtet. Hier traten starkes Erbrechen und Schwellungen auf, was allerdings vermutlich auf eine Milchallergie zurückzuführen war. Aus den Daten des DMSKW lässt sich nicht auf negative Auswirkungen auf den Säugling schließen. Alle drei Säuglinge wiesen ca. 6 Wochen nach der ersten Infusion (bzw. einer auch nach der zweiten Infusion) eine normale B-Zellanzahl auf.

        Um das Risiko der Anwendung von Ocrevus® in der Schwangerschaft in Zukunft besser beurteilen zu können, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten Register zentral gesammelt. Für Deutschland geschieht dies ebenfalls über das DMSKW. Sollte eine Schwangerschaft während oder nach der Therapie mit Ocrevus® eintreten, freuen wir uns über eine Kontaktaufnahme. In einer neuen kleinen Studie werden wir ab Sommer 2021 auch die Möglichkeit haben, die Konzentration des Medikaments in Milch und Serum von Mutter und Kind zu messen.

      • Ofatumumab/Kesimpta®

        Schwangerschaft

        Die Erfahrung aus tierexperimentellen Studien weist in keiner Weise auf eine negative Auswirkung auf die Fertilität der Frau oder des Mannes hin.

        Bisher gibt es nur wenige Daten zur Anwendung von Kesimpta® vor oder während der Schwangerschaft, die das Risiko für den Fetus abschätzen lassen. Tierexperimentelle Studien zeigen eine Überwindung der Plazentaschranke und eine damit einhergehende B-Zell-Depletion des Fetus. Bei Versuchen mit trächtigen Affen wurde kein erhöhtes Fehlbildungsrisiko beobachtet.

        Stillzeit

        Es gibt keine Daten zum Übergang von Kesimpta® in die Muttermilch, jedoch ist die Aufnahme durch den Säugling in den ersten Tagen nach der Geburt wahrscheinlich. In wie weit dadurch ein Risiko für das Neugeborene besteht, ist bisher nicht bekannt.

      • Rituximab/MabThera®, Truxima® oder Rixathon®

        Schwangerschaft

        Rituximab ist offiziell nicht zur Behandlung der MS zugelassen. Aufgrund fehlender Therapieoptionen zur Behandlung aggressiver Krankheitsverläufe wird es jedoch im Sinne einer Off-label Therapie angewandt.

        In Tierversuchen zeigte sich, dass Rituximab zwar keine fruchtschädigende (teratogene) Wirkung hat, die Anzahl der B-Lymphozyten bei den Jungtieren jedoch verringert war. Dies hatte eine Unterdrückung bestimmter Prozesse des Immunsystems zur Folge, war aber innerhalb der ersten 6 Monate wieder rückgängig.

        In einem systematischen Review wurden ca. 100 Schwangerschaften dokumentiert, die unter Rituximab eingetreten sind, meistens innerhalb der letzten 12 Monate nach der letzten Rituximab Gabe, ohne Auffälligkeiten in Bezug auf Fehlbildungen oder Fehlgeburten. Allerdings wurde Rituximab bei Frauen mit verschiedenen Erkrankungen angewandt (Blutkrebs, oder andere Autoimmunerkrankungen), so dass ein direkter Vergleich mit der MS unzulässig erscheint.

        Eine Kohortenstudie mit MS-Patientinnen liefert Daten zu insgesamt 74 Schwangerschaften, bei denen die Frauen die letzte Rituximabgabe zwischen 2 und 6 Monaten vor dem Schwangerschaftseintritt oder unbeabsichtigt noch im ersten Trimenon erhalten haben. Dabei wurden keine Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Fehlbildungen oder Fehlgeburten gefunden.

        Stillzeit

        Tierversuche belegen, dass Rituximab in die Milch übergeht, wenn auch in sehr geringen Dosen. Beim Menschen sind einige wenige Fälle bekannt, in dem ebenfalls nur ein Bruchteil (1/240tel bzw. 1/100tel) der mütterlichen Rituximab Konzentration in die Milch übergegangen ist. Bei einem Säugling, dessen Mutter im dritten Trimenon Rituximab erhalten hatte und nach der Geburt voll stillte, wurden im Alter von 4 Monaten Spuren von Rituximab im Blut gefunden. Die B-Zellen des Säuglings schienen allerdings nicht beeinflusst. Ob der Übergang während der Schwangerschaft oder des Stillens stattfand ist nicht bekannt.

        Weitere Daten aus einer Untersuchung der menschlichen Muttermilch zeigen, dass weniger als 0,4 % der mütterlichen Dosis in die Muttermilch übergehen. Vier Mütter stillten unter der Rituximab-Therapie. Dabei wurden keine Entwicklungsverzögerungen der Kinder festgestellt.

        In unserem Register stillen bislang nur vereinzelt Frauen unter Rituximab. Bisher lässt sich dadurch nicht auf negative Auswirkungen auf den Säugling schließen.

    • ix. Cladribin/Mavenclad®

      Schwangerschaft

      Die Anwendung von Mavenclad® ist in der Schwangerschaft kontraindiziert und 6 Monate nach der Einnahme muss eine Schwangerschaft vermieden werden. Mavenclad® ist ein potentiell genotoxisches Medikament, was kurzfristig (innerhalb der ersten wenigen Wochen) theoretisch zu fruchtschädigenden Veränderungen führen könnte. Langfristig ist keine fruchtschädigende Wirkung zu erwarten.

      Im Tierversuch erwies sich Mavenclad® als fehlgeburtsbegünstigend (embryoletal) und fruchtschädigend (teratogen). Dabei traten Fehlbildungen nicht nur auf, wenn das Muttertier Mavenclad® erhielt, sondern auch wenn ausschließlich die männlichen Tiere mit Mavenclad® behandelt wurden.

      In den klinischen Zulassungsstudien sind nur wenige Schwangerschaften aufgetreten, von denen die meisten elektiv beendet wurden (gewählter Schwangerschaftsabbruch). Die Fehlgeburtenrate entsprach der, in der Normalbevölkerung zu erwartenden Fehlgeburtenrate. 3 Kinder wurden gesund geboren. Es traten keine Fehlbildungen auf, auch die wenigen weiteren Kinder, die nach der Zulassung geboren wurden, waren gesund.

      Erste Daten aus unserem Register zu 9 Schwangerschaften, die mit Mavenclad® Exposition eingetreten sind, zeigen ebenfalls keine Auffälligkeiten. Die meisten Schwangerschaften sind noch nicht beendet, 3 Kinder wurden bisher gesund geboren.

      Des Weiteren wurde von 10 Schwangerschaften berichtet, bei denen der Vater zuvor Mavenclad® erhalten hatte. 9 Kinder wurden gesund geboren, bei einer Schwangerschaft ist der Ausgang nicht bekannt.

      Stillzeit

      Mavenclad® kann in die Muttermilch übergehen. Erste veröffentlichte Daten aus unserem Register zeigten bei einer mit Mavenclad® behandelten Patientin in der ersten und zweiten Behandlungswoche einen geringen Übergang in die Muttermilch (etwa 3% der mütterlichen Dosis). Allerdings wird Mavenclad® schnell abgebaut, weshalb 48 Stunden nach der letzten Einnahme des Medikaments kein Wirkstoff mehr in der Muttermilch nachgewiesen werden konnte.

      Empfehlungen

      Vor Beginn eines jeden Therapiezyklus muss bei Frauen im gebärfähigen Alter ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen. Mavenclad® hat eine sehr kurze Halbwertszeit und ist wenige Tagen nach der letzten Einnahme aus dem Körper ausgeschieden. Dennoch sollte eine Schwangerschaft erst 6 Monate nach dem letzten Zyklus geplant werden. Durch die deutlich länger anhaltende Wirksamkeit könnte sich ein theoretischer Vorteil für die Planung einer Schwangerschaft 6 Monate nach der letzten Einnahme und anhaltende Wirksamkeit ergeben. Bisher überblicken wir einzelne Schwangerschaften mit einem erfreulich stabilen Verlauf sowohl in der Schwangerschaft, als auch nach der Geburt. Allerdings ist die Datenlage noch eingeschränkt.

      Während der Behandlung mit Mavenclad® und mindestens 6 Monate nach der letzten Dosis, muss eine zuverlässige Verhütungsmethode angewendet werden.

      Frauen, die systemisch wirkende hormonelle Kontrazeptiva (Pille, Dreimonatsspritze, Vaginalring, Hormonpflaster, Verhütungsstäbchen) anwenden, sollten während der Behandlung mit Mavenclad®, sowie für mindestens 4 Wochen nach der letzten Dosis eines jeden Behandlungsjahres, zusätzlich eine Barrieremethode anwenden.

      Ob eine Wechselwirkung mit oralen Kontrazeptiva ("Pille") bestehen könnte, wird derzeit in einer Interaktionsstudie untersucht. Sollten Sie Interesse haben an dieser bezahlten, allerdings sehr aufwendigen Untersuchung, teilzunehmen, melden Sie sich bitte per E-Mail bei Prof. Dr. Hellwig.

      Wenden Sie sich umgehend an ihren behandelnden Arzt, falls dennoch eine Schwangerschaft während der Behandlung oder innerhalb von 6 Monaten nach der letzten Tablette aufgetreten ist, damit eine angemessene Beratung stattfinden kann.

      Wird während eines Behandlungszyklus eine Schwangerschaft bemerkt, muss die Behandlung gestoppt werden.

      Während eines Behandlungszyklus mit Mavenclad® darf nicht gestillt werden. Auf Grund der kurzen Halbwertszeit ist das Stillen 1 Woche nach der letzten Dosis wieder möglich, zuvor jedoch kontraindiziert.

      Männliche Patienten müssen, während der Behandlung mit Mavenclad® sowie für mindestens 6 Monate nach der letzten Dosis, Vorkehrungen treffen, damit bei ihrer Partnerin keine Schwangerschaft eintritt.

      Um das Risiko der Anwendung von Mavenclad® für das ungeborene Kind in Zukunft besser beurteilen zu können, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten Register zentral gesammelt. Für Deutschland geschieht dies ebenfalls über das DMSKW. Sollte eine Schwangerschaft nach einer Therapie mit Mavenclad® eintreten, würden wir uns über eine Kontaktaufnahme sehr freuen. Auch Männer, die ein Kind nach einer Therapie mit Mavenclad® gezeugt haben (auch nach der Zeit von 6 Monaten), können sich gerne bei uns melden.

    • x. Glucocorticoide/Kortison

      Schwangerschaft

      Bei den Glucocorticoiden unterscheidet man zwischen fluorierten und nicht-fluorierten Wirkstoffen. Nicht-fluorierte Glucocorticoide werden nur minimal zum Fötus transportiert und sind nach kurzer Zeit aus dem Körper ausgeschieden. Fluorierte Glucocorticoide werden hingegen in einem höheren Maße über die Plazentaschranke transportiert und verbleiben länger im Körper.

      Mehrere Tierversuche haben einen Zusammenhang zwischen der Einnahme von Glucocorticoiden während der frühen Schwangerschaft und einer Spaltbildung am Gaumen gezeigt. Bei Nagetieren war die Exposition gegenüber Dexamethason (fluoriertes Glucocorticoid) mit einem 300-mal höheren Risiko für die Ausbildung von Gaumenspalten verbunden als bei einem nicht-fluorierten Glucocorticoid.

      Glucocorticoide werden als schwache Teratogene diskutiert, da beim Menschen das Risiko einer Lippen-Kiefer-Gaumen-Spaltbildung bisher noch nicht ausgeschlossen werden konnte. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit Frauen, die aufgrund rheumatoider Arthritis Prednisolon (nicht-fluoriertes Glucocorticoid) während des Frühschwangerschaft erhielten, zeigte keinen Hinweis auf das vermehrte Auftreten von negativen Schwangerschaftsausgängen. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass das Risiko von der Art der Glucocorticoid-Anwendung (fluoriert oder nicht-fluoriert) abhängig sein könnte.

      Stillzeit

      Kortison geht zu einem geringen Teil in die Muttermilch über. Selbst bei hochdosiertem Methylprednisolon (wie es im Allgemeinen auch über mehrere Tage für Schübe verabreicht wird), lag die theoretisch über die Muttermilch aufgenommene Konzentration unter der für Neugeborene empfohlenen Dosierung. Eine Anreicherung des Kortisons am 2. oder 3. Infusionstag wurde nicht beobachtet. Eine Stillpause von 1 bis 4 Stunden nach der Infusion verringert die Steroid-Konzentration in der Muttermilch.

      Empfehlungen

      Tritt ein Schub in der Schwangerschaft auf, kann man bei einer funktionell beeinträchtigenden Symptomatik hochdosiert mit Kortison behandeln.

      Bevorzugt eingesetzt werden sollte Prednisolon (nicht-fluoriertes Glucocorticoid), das im Gegensatz zu Dexamethason nur zu ca. 10 % plazentagängig ist. Im späten 1. Trimenon ist nicht auszuschließen, dass das Risiko für eine Lippen-Kiefer-Gaumenspalte erhöht sein kann. Die aktuelle Datenlage ist uneinheitlich und besteht aus Studien unterschiedlicher Qualität. Ein Review hat unter Berücksichtigung der Streuung an Studienqualität ein leicht erhöhtes Risiko für Lippen-Kiefer-Gaumenspalte berichtet (1,7 pro 1.000 Lebendgeburten vs. 2,7 pro 1.000 Lebendgeburten unter Kortisontherapie). Nicht beeinträchtigende Schübe, sollten in der Schwangerschaft nicht mit Kortison behandelt werden.

      In der Regel wird nur ein Kortisonpuls in der Schwangerschaft erforderlich sein, es kann jedoch insbesondere bei Mehrfachbehandlungen mit Steroiden zur intrauterinen Wachstumshemmung (IUGR), zur Frühgeburt sowie zur vorübergehenden Hypoglykämie, Hypotonie und Elektrolytstörungen beim Neugeborenen kommen. Sollte in seltenen Fällen eine Glucocorticoidtherapie bis kurz vor der Geburt notwendig sein, ist auf eine mögliche Nebenniereninsuffizienz des Neugeborenen zu achten.

      Ein sogenannter Magenschutz mit Protonenpumpenhemmern und niedermolekularen Heparinen zur Thromboseprophylaxe können gegeben werden.

      Sollten Schübe in der Stillzeit auftreten, können diese mit hochdosierten Steroiden behandelt werden, eine Stillpause von 1 bis maximal 4 Stunden wird empfohlen.

      Zusammenfassend können und sollten schwere Schübe während der Schwangerschaft mit Kortison behandelt werden, die Indikation für eine Schubtherapie sollte jedoch streng gestellt werden, insbesondere im ersten Trimenon.

    • xi. Plasmaaustauschverfahren

      Eine Alternative zur Behandlung aufgetretener Schübe in der Schwangerschaft und Stillzeit können Plasmaaustauschverfahren sein, insbesondere wenn eine vorherige Kortisontherapie nicht angeschlagen hat. Eine Fallserie mit 24 Patientinnen, von denen 20 eine Tryptophan-Immunadsorption während der Schwangerschaft und 4 während der Stillzeit erhalten haben, gibt keinen Hinweis auf ein potentielles Risiko für das ungeborene Kind oder den gestillten Säugling. Zu dem gleichen Ergebnis kam eine weitere Auswertung mit 57 Schwangerschaften von Frauen mit unterschiedlichen Erkrankungen sowie einer Review mit weiteren 12 Fällen. In den meisten Fällen (83 %) kam es zu einer schnellen und deutlichen Verbesserung der Schubsymptomatik.

    • xii. Magnetresonanztomografie (MRT) und Kontrastmittel

      Seit mehr als 20 Jahren werden MRTs auch in der Schwangerschaft angewendet. Bislang wurden keine negativen Auswirkungen auf den Feten beobachtet. Auch Nachuntersuchungen bei 3 und 8-9-jährigen Kindern einschließlich Hör- und Sehtest geben keinen Hinweis auf ein potentielles Risiko.

      Gadolinium haltige Kontrastmittel, die bei MRTs benutzt werden, sind schon kurze Zeit nach Injektion der Mutter sowohl in der Harnblase des ungeborenen Kindes als auch im Fruchtwasser nachweisbar. In einer großen Studie mit 397 Fällen, in denen während der Schwangerschaft eine MRT-Untersuchung mit gadolinumhaltigem Kontrastmittel durchgeführt wurde, wurde die Kontrastmittelgabe mit dem Auftreten von Totgeburten und Todesfällen der Säuglinge wenige Tage nach der Geburt in Zusammenhang gebracht.

      Während der Schwangerschaft sollte auf die Gabe gadolinumhaltiger Kontrastmittel verzichtet werden. Auch außerhalb der Schwangerschaft kann zur reinen Verlaufskontrolle weitestgehend auf die Gabe von Kontrastmittel verzichtet werden und auch nicht jeder klinische Schub muss durch eine kontrastmittelunterstützte MRT-Untersuchung gesichert werden (siehe auch KKNMS Stellungnahme).

      Aus tierexperimentellen Studien und vereinzelten Fallberichten ist bekannt, dass gadolinumhaltige Kontrastmittel in einem sehr geringen Maße in die Muttermilch übergehen können. Für den gestillten Säugling wurden Konzentrationen errechnet, die weniger als 1 % der für Neugeborenen empfohlenen Dosierung entspricht. Sollte eine kontrastmittelunterstützte MRT-Untersuchung während der Stillzeit unverzichtbar sein, so erscheint ein Weiterstillen akzeptabel.