MS und Kinderwunsch

MS und Kinderwunsch

Register DMSKW

Kinderwunsch

Allgemeine Informationen

  • Fruchtbarkeit

    BefruchtungDie Fertilität (Fruchtbarkeit) von Männern und Frauen mit Multipler Sklerose ist per se nicht eingeschränkt5. Nach jetzigem Wissen sollten sich für keine der Immuntherapien, außer für Mitoxantron, Einschränkungen der Fertilität ergeben.

    Insbesondere Frauen, die älter als 35 Jahre sind, sollten über ein permanentes Ausbleiben der Menstruationsblutung und damit über die Möglichkeit der Unfruchbarkeit informiert sein.

    Interaktionen mit oralen Kontrazeptiva ("Pille") mit Abschwächung der Wirkung sind für die zugelassenen MS Therapien nicht bekannt.

  • Unerfüllter Kinderwunsch

    KinderwunschExistierende Studien zeigen, dass durch reproduktionsmedizinische Behandlungen Schübe ausgelöst werden können18-20.

    Bislang werden am ehesten GhRH Agonisten (Medikamente der Downregulation) als Schubauslöser diskutiert, sodass GhRH Antagonisten bevorzugt werden sollten.

    Ein generelles Abraten von dieser Behandlung sehen wir aber nicht als gerechtfertigt an.

    Wir raten Frauen in der Regel ihre immunmodulatorische Therapie während der Stimulation beizubehalten und diese abzusetzen, wenn der Schwangerschaftstest positiv ist. Dies gilt für alle Medikamente außer Teriflunomid und Fingolimod. Diese beiden Medikamente sollten vor einer Stimulationsbehandlung abgesetzt werden. Das genaue Vorgehen sollte mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden.

  • Schwangerschaft

    SchwangerschaftWährend die Schubrate in der Schwangerschaft kontinuierlich abnimmt (bis zu 80% im letzten Drittel), kommt es in den ersten drei Monaten nach der Entbindung zu einem signifikanten Schubanstieg. Dieser typische Verlauf konnte in vielen Studien reproduziert werden.

    Etwa 25% aller Frauen erleiden einen Schub während der Schwangerschaft. Etwa 30% der Frauen erleiden in den ersten 3 Monaten nach der Geburt einen Schub. Im zweiten Trimenon nach der Geburt geht die Schubrate auf das präpartale (unbehandelte) Niveau zurück.1,2 Erfreulicherweise scheinen sich Schwangerschaften nicht negativ auf die Progredienz der Erkrankung bzw. Behinderung auszuwirken3

  • Geburt

    Die Schwangerschaftsverläufe von Frauen mit MS und gesunden Frauen sind ähnlich.

    Einschränkungen für die Geburt sollten sich durch die MS nicht ergeben. Der Schubanstieg nach der Geburt ist unabhängig von der Art der Entbindung

    • somit „kein Kaiserschnitt nur wegen MS“
    • keine Einschränkungen für eine Periduralanästhesie (PDA). Frauen, die an einer MS erkrankt sind, müssen nicht auf eine Periduralanästhesie verzichten, in der PRIMS Studie korrelierte eine PDA nicht mit dem postpartalen Schubanstieg1.

    Eine erhöhte Rate an Schnittentbindungen ist beschrieben, diese liegt aber nur wenig über dem Durchschnitt gesunder Frauen, ohne einen Anstieg an sonstigen Schwangerschafts- oder Geburtskomplikationen bei Frauen mit MS6.

  • Nach der Geburt

    Stillen oder nicht Stillen?

    Die meisten Frauen mit MS können, wenn sie stillen möchten, wie von der WHO empfohlen ca. 4-6 Monate voll stillen und dann sukzessive Beikost einführen. Frauen, die nicht stillen möchten oder eine hohe Krankheitsaktivität in und vor der Schwangerschaft aufwiesen, ist eine zügige Wiederaufnahme der MS Therapie in den ersten zwei Wochen nach der Geburt zu empfehlen.

    Unsere Daten zeigen, dass sich ausschließliches Stillen moderat positiv auf die postpartale Schubrate auswirkt6,7. Wichtig ist der Hinweis, dass auf zusätzliche Flaschennahrung verzichtet werden sollte. Andere Autoren konnten den Nutzen des Stillens auf die Schubrate nicht belegen8,9.

    Frauen müssen wegen der Multiplen Sklerose in der Regel nicht auf das Stillen verzichten und sollten wie von der WHO empfohlen ca. 4-6 Monate voll stillen und nach dem Abstillen mit der MS Therapie wieder beginnen.

    Sollte man nicht stillen, ist eine zügige Wiederaufnahme der MS Therapie empfehlenswert.

    Schübe können mit hochdosierten Steroiden auch in der Stillzeit behandelt werden, eine Stillkarenz von 4 Stunden wird empfohlen10.

    In manchen Fällen kann eine Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen in der Stillzeit ratsam sein. Unter dieser Therapie kann gestillt werden.

    In Einzelfällen kann erwogen werden unter der Therapie mit Interferon-beta oder Copaxone zu stillen, da es sich um große Wirkstoffe handelt, die wahrscheinlich nicht in größerem Umfang in die Muttermilch übergehen können und ohnehin in der Magen-Darm Passage des Säuglings zerstört würden. Diese Entscheidung muss mit dem behandelnden Neurologen besprochen werden.

  • Männer mit MS

    Männer müssen die gängigen MS Medikamente vor einer geplanten Zeugung nicht absetzen.

    Das Risiko einer über den Mann vermittelten embryofetalen Toxizität aufgrund der Teriflunomidbehandlung gilt als niedrig. Die geschätzte Plasmaexposition der Frau über das Sperma eines behandelten Patienten ist schätzungsweise 100-mal niedriger als die Plasmaexposition nach einer oralen Dosis von 14 mg Teriflunomid.

    Eine Ausnahme stellt das Mitoxantron dar. Da es sich um ein Immunsuppressivum mit genotoxischem Potential handelt, wird MS Patienten beider Geschlechter empfohlen, die Therapie mindestens 6 Monate vor geplanter Schwangerschaft abzusetzen.

    Männer sollten über die Möglichkeit der Kryokonservierung von Spermien vor der Behandlung mit Mitoxantron aufgeklärt werden (leider keine Kostenübernahme der Krankenversicherung; Jahreskosten liegen bei ca. 300 Euro/Jahr).

  • Schwangerschaft/Stillzeit und MS Medikation

    MedikationDa die gängigen Medikamente in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert oder eingeschränkt zugelassen sind, wird eine Unterbrechung der Therapie bzw. eine Beendigung meist schon vor einer geplanten Konzeption, spätestens mit Eintritt der Schwangerschaft empfohlen7. Zu den meist akzidentiellen Schwangerschaften unter Immuntherapie gibt es lediglich wenige Untersuchungen mit zum Teil uneinheitlichen Ergebnissen. Die wichtigsten MS Therapien werden im folgenden besprochen:

    • Beta-Interferone

      Interferon-beta ist nach jetzigem Wissensstand nicht fruchtschädigend, was bedeutet, dass die Fehlbildungsrate durch eine Einnahme in der Schwangerschaft nicht negativ beeinflußt wird.

      Neueren Studien zufolge ist auch die Fehlgeburtenrate beim Menschen nicht beeinflußt, obwohl dies als mögliches Risiko in der Gebrauchsinformation erwähnt wird. Diese Daten kommen jedoch aus frühen Tierversuchen. In einer neuen Untersuchung konnten wir zeigen, dass das Geburtsgewicht von Neugeborenen, deren Mütter erst mit dem positiven Schwangerschaftstest die Interferonmedikation abgesetzt haben, nicht niedriger war als das von Neugeborenen, deren Mütter nicht unter MS Medikation schwanger geworden waren (LIT).

      Die Interferonmedikation sollte mit positivem Schwangerschaftstest abgesetzt werden. In Einzelfällen kann auch überlegt werden, die Medikation in der Schwangerschaft weiterzuführen.

      Bitte besprechen Sie sich in jedem Fall mit Ihrem behandelndem Neurologen.

    • Glatriameracetat/Copaxone®

      Copaxone® zeigt im Tierversuch und in klinischen Fallsammlungen weder teratogenes (fruchtschädigendes) noch abortives (fehlgeburtbegünstigendes) Potential.

      Die Auswertung eigener Daten aus diesem Register mit 150 Frauen, die Copaxone in der Frühschwangerschaft eingenommen hatten, zeigte keinen negativen Effekt auf den Verlauf und Ausgang der Schwangerschaft (LIT). Auch neue Daten der Firma Teva Pharma mit mehreren tausend Schwangerschaften zeigten keinen negativen Effekt auf den Schwangerschaftsausgang, wenn Frauen unter Copaxone schwanger wurden (LIT)

      Bei Feststellen einer Schwangerschaft sollte die Therapie beendet werden, in Einzelfällen kann nach Rücksprache mit dem Neurologen die Fortführung der Therapie in der Schwangerschaft erwogen werden.

    • Natalizumab/Tysabri®

      Daten zur Sicherheit existieren aus dem firmeneigenen Schwangerschaftsregister (ca. 270) und unserem Deutschen MS und Schwangerschaftsregister (ca. 100) ohne Hinweise für eine erhöhte Fehlgeburtenrate, noch ein erkennbares spezifisches Fehlbildungsmuster8. Italienische Kollegen fanden eventuell eine gering erhöhten Spontanabortrate, ohen Erhöhung der Fehlbildungsrate.

      Auf Grund der noch zu kleinen Fallzahl ist die Datenlage jedoch nicht ausreichend um ein Risiko auszuschließen.

      Durch die Molekülgröße des Medikaments (Antikörper sind große Moleküle) ist der Übertritt über die Plazenta zu Beginn der Schwangerschaft sehr gering. Mehr Schübe treten im ersten Drittel der Schwangerschaft auf, wenn das Medikament schon vor Feststellen der Schwangerschaft abgesetzt wird.

      In der Regel empfehlen wir über das zeitliche Interval des Absetztens individuell zu entscheiden, da es 4-6 Monate nach dem Absetzten von Tysabri zu einem Anstieg der Krankheitsaktivität kommen kann9,10 .

      Auch die weitere Gabe von Natalizumab nach Feststellen der Schwangerschaft ist möglich. Dann sollte die Geburt in jedem Fall in einem Krankenhaus mit angeschlossener Kinderklinik erfolgen und dem Kind aus der Nabelschnur Blut abgenommen werden.

      Tysabri und Kinderwunsch

      Natalizumab sollte maximal mit dem Versuch schwanger zu werden abgesetzt werden.

      Unter Risiko-Nutzen-Abwägung kann die Therapie bis zum Eintritt der Schwangerschaft fortgeführt werden. Frauen, die unter Natalizumab schwanger geworden sind, erleiden weniger Schübe im ersten Drittel.

      In Einzelfällen kann entschieden werden, ob die Gabe von Natalizumab in der Schwangerschaft weitergeführt wird. 

      Männer müssen Natalizumab vor einer geplanten Zeugung nicht absetzen.

      Natalizumab ist in deutlich geringerer Konzentration als im Serum in der Muttermilch nachweisbar. Die orale Bioverfügbarkeit der Substanz ist wahrscheinlich gering, es ist aber nicht ausgeschlossen, dass Natalizumab im Magen-Darm-Trakt des Kindes aufgenommen werden kann. Erfahrungen zu gestillten Säuglingen unter Therapie liegen unseres Wissens nach nicht vor.

      Tysabribehandlung in der Schwangerschaft

      Sollte die Gabe von Natalizumab in der Schwangerschaft aufgrund erhöhter Krankheitsaktivität (wieder) notwendig werden, ist dies möglich, sollte jedoch in erfahrenen Zentren erfolgen.

      Wenn möglich sollte die letzte Natalizumabgabe vor der 30. SSW gegeben werden.

      Postpartum muss eine hämatologische Nachbeobachtung der Neugeborenen erfolgen, da bei der Mehrzahl der Neugeborenen Anämien (Verminderung der roten Blutkörperchen) oder Thrombozytopenien (Verminderung der Blutplättchen) aufgetreten sind.

      Diese Veränderungen waren jedoch meist ohne weitere Therapie in den ersten 4-5 Monaten nach der Geburt reversibel. Einzelne Kinder mussten jedoch mit Bluttransfusionen behandelt werden.

      Daher wird empfohlen, in einer Klinik mit angeschlossener Pädiatrie zu entbinden und folgende Blutwerte beim Kind zu bestimmen: LDH, Bilirubin, Haptoglobin und ein großes Blutbild.

    • Fingolimod/Gilenya®

      Es gibt keine Wechselwirkung mit oralen Kontrazeptiva ("Pille").

      Vor Therapiebeginn muss bei Frauen im gebärfähigen Alter ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen.

      Wegen seiner langen Halbwertszeit von bis zu 9 Tagen sollte Fingolimod 2 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft abgesetzt werden.

      Tritt dennoch eine Schwangerschaft auf, muss die Therapie beendet werden und eine intensivierte Ultraschalldiagnostik ist anzuraten.

      Die meisten Neugeborenen von Müttern, die unter Gilenya schwanger wurden, waren bei der Geburt gesund. Es traten jedoch vereinzelt Fehlbildungen auf, die bislang keinem Muster folgen, sodass die abschließende Beurteilung des fruchtschädigenden Risikos beim Menschen auf Grund der geringen Fallzahlen noch nicht möglich ist.

      Männer müssen Fingolimod vor einer geplanten Zeugung nicht absetzen.

      Unter Fingolimod sollte nicht gestillt werden, da es sich um ein kleines Molekül mit hoher oraler Bioverfügbarkeit handelt.

      Tritt unter Fingolimod bzw. innerhalb von 2 Monaten nach der letzten Einnahme eine Schwangerschaft auf, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten zentralen Register und im DMSKW gesammelt. Auch die Daten für das firmeneigene Register werden in Deutschland zentral über Frau PD Dr. Hellwig/Universitätsklinik St. Josef Hospital erfasst.

       

      Frau PD Dr. Hellwig
      Universitätsklinik St. Josef Hospital
      k.hellwig@klinikum-bochum.de

    • Dimethylfumarat/Tecfidera®

      Tierversuche geben keinen Hinweis auf fruchtschädigende Risiken. Ein verringertes Gewicht der Jungtiere bei Geburt bzw. Verknöcherunsstörungen traten nur in höheren Dosierungen, die auch für das Muttertier toxisch waren, auf. Ein erhöhtes Fehlgeburtenrisiko bei Kaninchen ist für die 16-fach höhere Dosis als beim Menschen beschrieben.

      Nahezu 200 Schwangerschaften unter Tecfidera® oder Fumaderm® dokumentierten kein erhöhtes Fehlgeburts-oder Fehlbildungsrisiko.

      Eine Interaktion mit oralen Kontrazeptiva (der "Pille")  besteht nicht. Allerdings sollte bei Diarrhoen als Nebenwirkung der Therapie auf eine verminderte oder aufgehobene Wirksamkeit der Pille hingewiesen werden.

      Dimethylfumarat sollte mit dem Versuch schwanger zu werden abgesetzt werden oder spätestens bei Vorliegen eines positiven Schwangerschaftstests.

      Dimethylfumarat sollte nicht in der Schwangerschaft weitergeführt werden.

      Männer müssen Dimethylfumarat vor einer geplanten Zeugung nicht absetzen.

      Unter Dimethylfumarat sollte nicht gestillt werden, da es sich um ein kleines Molekül mit guter oraler Bioverfügbarkeit handelt.

      Tritt unter Tecfidera eine Schwangerschaft auf, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten zentralen firmeneigenen Schwangerschaftsregister und im DMSKW gesammelt. Auch die Daten für das firmeneigene Register werden in Deutschland zentral über Frau PD Dr. Hellwig/Universitätsklinik St. Josef Hospital (k.hellwig@klinikum-bochum.de) erfasst.

    • Teriflunomid/Aubagio®

      Obwohl Teriflunomid in Tierversuchen fruchtschädigend  war, wurde bislang keine Fehlbildung bei wenigen ausgetragenen Schwangerschaften von Frauen mit MS beobachtet. Ob ein teratogenes Risiko besteht und wie hoch es ist, kann abschließend noch nicht beurteilt werden.

      Unter der Therapie sind effektive Verhütungsmaßnahmen notwendig.

      Frauen, die schwanger werden möchten, sollten Teriflunomid absetzten. Außerdem ist zu empfehlen, ein Verfahren zur beschleunigten Elimination durchzuführen, um schneller einen Plasmaspiegel unter 0,02 mg/l zu erreichen. Wenn kein Verfahren zur beschleunigten Elimination angewendet wird, ist zu erwarten, dass es durchschnittlich 8 Monate dauert, bis Spiegel von unter 0,02 mg/l erreicht werden. Allerdings kann es bei einigen Patienten bis zu 2 Jahre dauern, bis Plasmakonzentrationen unter 0,02 mg/l erreicht werden. Daher sollten die Plasmaspiegel von Teriflunomid gemessen werden, bevor eine Frau versucht schwanger zu werden. Wenn festgestellt wurde, dass eine Plasmakonzentration von unter 0,02 mg/l erreicht wurde, muss die Plasmakonzentration nach einem Zeitraum von mindestens 14 Tagen erneut gemessen werden. Wenn die Plasmakonzentrationen bei beiden Messungen unter 0,02 mg/l liegen, ist kein Risiko für den Fötus zu erwarten.

      Tritt eine Schwangerschaft dennoch unter Teriflunomid auf, ist ebenso eine beschleunigte Eilimination durchzuführen.

      Das Risiko einer über den Mann vermittelten embryofetalen Toxizität aufgrund der Teriflunomidbehandlung gilt als niedrig. Die geschätzte Plasmaexposition der Frau über das Sperma eines behandelten Patienten ist schätzungsweise 100-mal niedriger als die Plasmaexposition nach einer oralen Dosis von 14 mg Teriflunomid.

      Unter Teriflunomid darf nicht gestillt werden, da es sich um ein kleines Molekül mit hoher oraler Bioverfügbarkeit handelt.

      Tritt unter Teriflunomid eine Schwangerschaft auf, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten zentralen firmeneigenen Schwangerschaftsregister und im DMSKW gesammelt. Auch die Daten für das firmeneigene Register werden in Deutschland zentral über Frau PD Dr. Hellwig/Universitätsklinik St. Josef Hospital (k.hellwig@klinikum-bochum.de) erfasst.

    • Kortikosteroide/Kortison

      Tritt dennoch ein Schub in der Schwangerschaft auf (bei etwa 25% der Patienten), kann man bei einer schweren Symptomatik nach dem ersten Trimenon wie gewohnt hochdosiert mit Kortison behandeln.

      Bevorzugt eingesetzt werden sollte Prednisolon, das im Gegensatz zu Dexamethason, welches zur fetalen Lungenreife eingesetzt wird und zu 100% im fetalen Blut nachweisbar ist, nur zu ca. 10% plazentagängig ist.

      Da im Tierversuch und zum Teil auch beim Menschen das Risiko einer Kiefer-Lippen Gaumen Spaltbildung nicht ausgeschlossen ist4, und Steroide als „schwache Teratogene“ diskutiert werden, sollte man zwischen der 8. und 11. Gestationswoche mit einer Kortisontherapie zurückhaltend sein. In der Regel wird nur ein Kortisonpuls in der Schwangerschaft erforderlich sein, es kann jedoch insbesondere bei Mehrfachbehandlungen mit Steroiden zur intrauterinen Wachstumsretardierung (IUGR), zur Frühgeburt sowie zur vorübergehenden Hypoglykämie, Hypotonie und Elektrolytstörungen beim Neugeborenen kommen. Sollte in seltenen Fällen eine Glukokortikoidtherapie bis kurz vor der Geburt notwendig sein, ist auf eine mögliche Nebenniereninsuffizienz des Neugeborenen zu achten.

      Ein sog. Magenschutz mit Protonenpumpenhemmer kann gegeben werden.

      Zusammenfassend können und sollten schwere Schübe während der Schwangerschaft mit Kortison behandelt werden, die Indikation für eine Schubtherapie sollte jedoch streng gestellt werden, insbesondere im ersten Trimenon.

    • Mitoxantron

      Es ist bekannt, dass unter Mitoxantron eine bleibende Amenorrhoe (bis zu 30%), vor allem bei Frauen, die älter als 35 Jahre sind, auftreten kann11. Momentan wird untersucht, ob die Herabregulation mit LHRH Agonisten, analog zu Lupus- bzw. Leukämie-/Lyphompatientinnen, einen positiven protektiven Einfluss auf die Ovarfunktion haben kann. Ergebnisse für die MS liegen zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht vor.

      Da es sich um ein Immunsuppressivum mit genotoxischem Potential handelt, wird MS Patienten beider Geschlechter empfohlen, die Therapie mindestens 6 Monate vor geplanter Schwangerschaft abzusetzen.

    • Alemtuzumab/Lemtrada®

      Alemtuzumab kann als monoklonaler Antikörper im Verlauf der Schwangerschaft die Plazentaschranke passieren, wobei der aktive Transport über die Plazentaschranke im Verlauf der Schwangerschaft zunimmt.  Daher sollte zu Beginn einer Alemtuzumabbehandlung ein negativer Schwangerschaftstest vorliegen.

      Vier Monate nach einer Behandlung mit Alemtuzumab sollte man nicht schwanger werden. Die Substanz ist allerdings nach 30 Tagen nicht mehr nachweisbar.

      Zur besseren Beurteilung des Therapieeffektes sollten beide Therapiezyklen abgeschlossen sein, bevor eine Schwangerschaft geplant wird. Allerdings verliefen die uns bekannten Schwangerschaften, die nach dem ersten Zyklus auftraten bislang komplikations- und auch schubfrei.

      200 Schwangerschaften bei Frauen mit MS, die vorher mit Alemtuzumab behandelt wurden,  zeigten bislang einen normalen Verlauf. Nur 8 dieser Schwangerschaften waren allerdings in den ersten 4 Monaten aufgetreten.

      Schon in der Planungsphase und dann auch während der Schwangerschaft muss die Funktion der Schilddrüse regelmäßig kontrolliert (alle 4 Wochen in der Schwangerschaft) werden. Schilddrüsenüber- und unterfuntkionen, die durch die Behandlung enstehen können, sollten gut eingestellt werden.

      Tritt bis zu 4 Monate nach der letzten Alemtuzumabinfusion eine Schwangerschaft auf, werden diese wichtigen Daten in einem weltweiten zentralen firmeneigenen Schwangerschaftsregister und im DMSKW gesammelt. Auch die Daten für das firmeneigene Register werden in Deutschland zentral über Frau PD Dr. Hellwig/Universitätsklinik St. Josef Hospital (k.hellwig@klinikum-bochum.de) erfasst.